אני, החתום מטה, ________, נושא ת.ז._________– לאחר שהוזהרתי כי עליי לומר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר בזאת כדלקמן:
1. הנני קצין הבטיחות בחברת _________ (להלן: "________"), והריני נותן תצהירי זה בתגובה לדו"ח תעבורה ________ (להלן: "הדו"ח") וכבקשה של חב' _______להסבת הדו"ח בהתאם לסעיף 27ב לפקודת התעבורה.
2. החזקה ברכב בו בוצעה לכאורה העבירה שבגינה ניתן הדו"ח, שמספר הרישוי שלו הינו _________
3. נמסרה על ידי חברת _____ לפני מועד רישום הדו"ח ל- ____________בעל/ת ת.ז ___________
4. שכתובתו/ה למיטב ידיעתנו הינה __________ במועד רישום הדו"ח טרם הוחזרה החזקה ברכב הנ"ל לרשות חב' __________ .
5. על פי עצה משפטית שקיבלתי, תצהיר זה - בהיותו תצהיר הערוך בכתב - מהווה ראיה קבילה להוכחת מסירת החזקה ברכב כאמור לאדם שפרטיו מצוינים לעיל.
לפיכך, ובהתאם להוראות סעיף 27ב לפקודת התעבורה, נבקש למחוק את חברת _____ מסעיף האשמה ולהסב את הדו"ח על שמו של האדם הנ"ל ולשלוח לח"מ הודעה על הסבת הדו"ח .
6. האדם שפרטיו מצוינים לעיל – מחזיק ברכב / אינו מחזיק ברכב כיום.
7. זהו שמי, זו חתימתי ותוכן תצהירי אמת.
________________ ___________________
תאריך קצין בטיחות בתעבורה
הסמכה מס._________
לתצהיר זה מצורפת הצהרת הנהג בחתימה המאשרת החזקה ברכב !
