הצהרת בעל / ת רישיון נהיגה
יש לצרף צילום רישיון נהיגה קריא ובתוקף
אני החתום/חתומה מטה _____________________
בעל תעודת זהות מס' ______________ בעל/ת רישיון נהיגה מס'____________
מצהיר/ה בזה כי לא נתגלו אצלי לפי מיטב ידיעתי, מגבלות במערכת העצבים, העצמות,הראיה או השמיעה ומצב בריאותי הנוכחי כשיר לנהיגה.
אני מצהיר/ה בזה כי לא נפסלתי מלקבל רישיון נהיגה או מלהחזיק בו על-ידי בית המשפט, רשות הרישוי או קצין משטרה.
אני מצהיר/ה כי לא חל שינוי במצב בריאותי במשך השנתיים האחרונות.
אני מתחייב/ת בזה לא לנהוג תחת השפעת סמים משכרים או משקאות משכרים.
במידה ויחולו שינויים במצב בריאותי בעתיד, או ישונה מצב סוג ו/ או תוקף רישיון הנהיגה שלי, אני מתחייב/ ת להודיע על כך מיידית לקצין הבטיחות בתעבורה .
הנני מצהיר/ה בזאת כי הצהרתי הנ"ל אמת
חתימת המצהיר/ה __________________ תאריך ________________
