- לוגו החברה -
כתב ויתור ושיחרור – הצהרה
אני הח"מ __________________ כתובת ______________________
מספר תעודת זהות _____________________
מאשר בזאת כי רכב מסוג ____________________
נושא מספר רישוי ____________________
ברשותי מתאריך ____________________ שעה ________________
ואני מאשר להסב על שמי את כל דוחות התעבורה ו/או הקנסות שיגיעו בגין
עבירות שנעברו ברכב זה.
תאריך ______________ חתימה _____________
