סיוע למעסיקים באיוש קציני בטיחות  |  336 הרוגים מתחילת השנה (1/1/17) בתאונות דרכים, נכון לתאריך 19/11/1  |  נוהל 14 (מידע תעבורתי על נהגים) כפי שהוא היום, הוא בעיקר עול ואינו עונה על הדרישות  |  משתדרגים - מעתה, איגוד קציני הבטיחות בתעבורה גם ב"פייסבוק"  |  


             
_________
 











   
 
הועדה שבדקה את תאונת הרכבת ליד קרית גת הגישה את מסקנותיה לשר כץ
דף הבית >> ארכיוני האתר >> ארכיון חדשות >> הועדה שבדקה את תאונת הרכבת ליד קרית גת הגישה את מסקנותיה לשר כץ
23-11-10
הועדה המיוחדת שמונתה על ידי מנכ"ל משרד התחבורה, יעקב גנות, לבדוק את הסיבות שגרמו לתאונת הרכבת ליד קרית גת בחודש אוגוסט השנה הגישה היום (יום שלישי) את מסקנותיה לשר התחבורה והבטיחות בדרכים, ישראל כץ.
 
יו"ר ועדת הבדיקה ניצב משנה (בדימוס) משה בן זיקרי, לשעבר ראש מחלקת התנועה במשטרת ישראל, סקר בפני השר כץ את מכלול הסיבות והגורמים שהביאו להתרחשות התאונה, בה קיפחו את חייהם שבעה בני משפחה.
 
בן זיקרי הגיש לשר כץ את המלצות הועדה בדבר האמצעים והדרכים שיש לנקוט כדי לשפר את רמת הבטיחות במפגשי מסילות הברזל והכבישים.
 
בתום דיון מקצועי שנערך בממצאי הדוח הודיע שר התחבורה על אימוץ ההמלצות והמסקנות של הועדה והנחה את מנכ"ל משרדו והגורמים המקצועיים במשרד לפעול ליישומן המהיר.
 
באשר לנושאים נוספים שהועדה המליצה לבחון את יישומם, כמו למשל הצבת מצלמות וידאו במפגשי רכבת- כביש, הנחה השר כץ את אנשי משרדו לבדוק את יעילותן במקומות בהן הוצבו בעבר, כמו למשל במפגש הרכבת בבנימינה.
 
תקציר מנהלים
(של הועדה לבדיקת הסיבות שגרמו לתאונה)

א)     כללי
בתקציר זה מנויות העובדות, התובנות וההמלצות של צוות הבדיקה לתאונה קטלנית שבה נהרגו 7 בני-אדם בהתנגשות רכבת ואוטובוס זעיר ביום חמישי, 5 באוגוסט 2010, בשעה 19:03 במפגש מסילה מס' 252, בדרך 353, ק"מ 1.5. כל המאוזכר בקיצור כאן מצוין ומפורט בגוף הדו"ח, וכמוהו מצוינים בדו"ח המלא פרטים נוספים שאינם מופיעים בתקציר זה.
ב)     צוות הבדיקה
בצוות הבדיקה שמונה ע"י מנכ"ל משרד התחבורה והבטיחות בדרכים, מר יעקב גנות השתתפו נצ"מ (בדימוס) משה בן-זיקרי (יו"ר), פרופ' שלום הקרט, ד"ר דן לינק, רפ"ק ערן סדן ואינג' משה יצחקי. רכז הוועדה היה מר סלים והבי. הצוות החל בפעילותו רשמית                ב- 8/8/2010, קיים כ-30 ישיבות בהרכבים שונים, תישאל 10 בעלי תפקידים, קיים 8 סיורים ונעזר רבות במידע מועיל שסופק ע"י רכבת ישראל ומשטרת ישראל.
ג)      נסיבות התאונה
בתאונה שהתרחשה לפני שקיעת השמש, התנגשה רכבת מס' 123, שנסעה דרומה במהירות 118 קמ"ש, באוטובוס זעיר שהגיע ממזרח, פרץ את מחסום הרכבת ונעצר על המסילה כ-4 שניות לפני ההתנגשות. בתאונה נהרגו במקום 7 בני-אדם, כולם באוטובוס, ונפצעו 4 נוספים, מהם שניים ברכבת. מפגש המסילה 252 מצוי במעקף לדרך 353 המקורית, שבה נבנתה בעת התאונה הפרדה מפלסית בין הדרך והמסילה. בניית ההפרדה החלה בפברואר 2006 והעבודות היו מתוכננות לסיום בתוך 14 חודשים. בפועל העבודה הסתיימה ב-28/8/2010, 23 ימים אחרי התאונה, 42 חודשים אחרי מועד הסיום המתוכנן.
ד)     פעולות הצוות
1.      הצוות בדק ותעד את זירת האירוע - הן את המסילה והן את הדרך המובילה (ממזרח) אל המפגש.
2.      הצוות חקר, למד ותעד את מהלך העבודות להקמת ההפרדה המפלסית במפגש 252.
3.      הצוות למד היטב את נהלי העבודה ואת הפעילות של כל גורם ברכבת ובמע"צ שלו היה קשר כלשהו עם קרות התאונה.
4.      הצוות בדק את ההנחיות לתכנון מפגשי מסילות ברזל ואת ההנחיות לתימרור אתרי עבודה ואת יישומן בפועל בזמן שקדם לתאונה.
5.      הצוות שחזר את התאונה שלב-שלב, הן מבחינת האוטובוס והן מבחינת הרכבת ותעד 14 אירועים שהסתיימו בהתנגשות הקטלנית, וכן 2 לאחריה. זאת על פי תיעוד אוטומטי של מנגנון המחסום במפגש ועל פי התיעוד של ה"אינדוזי" ברכבת עצמה. באופן זה ברור לחלוטין מה אירע בכל שלב במהלך התאונה.
ה)     ממצאים
1.      צוות הבדיקה היה מנוע מחקירת נהג האוטובוס הזעיר שנוסעיו נהרגו בתאונה. הנהג נחקר ע"י משטרת ישראל בעקבות התאונה. הצוות קבע את השתלשלות האירועים על פי תיעוד אוטומטי הנוגע לרכבת ולמחסום ועל פי ממצאים בשטח מיד אחרי התאונה. מן הממצאים עולה באופן חד-משמעי כי נהג סביר, הנוהג כחוק, היה מונע את התאונה בנקל. נהג האוטובוס הזעיר נהג בעליל באופן שגרם את התאונה הקשה ולא מנע אותה, על אף אזהרות חוזרות ונשנות על מפגש מסילה שאליו התקרב. על פי שחזור התאונה נסע הנהג 16 שניות כשמולו מהבהבים 4 פנסי רמזור (שמשמעותם אחת ויחידה: עצור לפני מפגש המסילה הסגור), ובכל זאת פרץ את המחסום ונעצר על המסילה.
2.      הצוות מצא כי רכבת ישראל פעלה כחוק כאשר הציבה בגישה למפגש 252 את כל האמצעים שהיה עליה להציב, על פי ההנחיות הקיימות לתכנון מפגשי מסילת ברזל. כמעט כל האמצעים היו תקינים והוצבו כנדרש בהנחיות. כמו כן, הציבה רכבת ישראל כחוק תמרורים בגישה לאתר העבודה במקום, גם הם כולם על פי ההנחיות הקבועות שפרסם משרד התחבורה לתפעול אתרי עבודה בדרכים. הצוות קבע שבנסיבות מסוימות ומיוחדות ששררו באתר התאונה, בכל זאת לא היה בכוחה של הצבה כזו למנוע את התאונה הקשה, והמליץ לשקול אמצעים נוספים להגברת הבטיחות במפגשי-מסילה.
ו)        מסקנה
הצוות לא התעלם מקשיים הנובעים מהיות המקום אתר עבודות בדרך וכן מהעובדה שהתאונה אירעה זמן קצר לפני שקיעת השמש. הצוות קובע באופן חד-משמעי כי גם אם היה באלה כדי להקשות על נהגים, מערך התימרור והאזהרה באתר התאונה היה תקין. מערך התימרור תוכנן והותקן בפועל באופן המזהיר שוב ושוב ובאמצעים שונים מפני הסיכון שבמפגש. האזהרות האלה מיועדות גם לנהגים שהחמיצו תמרור או אמצעי אזהרה אחר שעל פניו חלפו. לכן אזהרות אלה הן מגוונות, חוזרות ונשנות. גם הבהוב הרמזורים חד-משמעי והוא היה גלוי לנהג האוטובוס המתקרב למפגש במשך 16 שניות תמימות. בנסיבות אלה נהג סביר היה מונע את התאונה. הצוות קבע כי כל נהיגת רכב שבעקבותיה מתנגש נהג במחסום רכבת סגור, על אף אזהרות חוזרות ונשנות, היא נהיגה בלתי סבירה בעליל. זאת ללא כל קשר לליקוי פעוט זה או אחר שעליו אפשר להצביע בתשתית המפגש.
ז)      המלצות הצוות
בדו"ח ניתן פירוט של ממצאים, תובנות והמלצות של הצוות. ההמלצות מפורטות בדו"ח על פי נושאים לטיפול:
10.1. תפקידי מפקחי המפגשים והטיפול בדיווחים שלהם.
10.2. אכיפת החוק במפגשי-מסילה.
10.3. טיפוח הבטיחות בתשתיות הדרך.
10.4. ביצוע עבודות במפגשי-מסילה.
10.5. נהלי טיפול באירועי חירום במפגשים.
10.6. הסברה למניעת תאונות.
10.7. נושאים נוספים שונים.
ההמלצות מחולקות להמלצות הנוגעות ישירות לתאונה עצמה (10.1 עד 10.6 לעיל) ולהמלצות נוספות שהצוות מצא לנכון להמליץ. בנוסף, נתונה בטבלה חלוקת ההמלצות לפי הגופים שאליהם מופנות ההמלצות. לכל המלצה נקוב הגוף האחראי לה.
ח)     מעקב ויישום
הצוות המליץ ששר התחבורה יקצוב תקופה לביצוע השיפורים המומלצים, ולדיווח על הביצוע בפועל. בועדת הבדיקה השתתפו בנוסף לניצב משנה (בדימוס) משה בן זיקרי, פרופ' שלמה הקרט מהטכניון, ד"ר דן לינק מהרשות הלאומית לבטיחות בדרכים, משה יצחקי, ראש יחידת רישוי מסילתי במשרד התחבורה  ורב פקד יוני גיז ממשטרת התנועה.
 










להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 


 



  חזור למעלה כל הזכויות שמורות לאיגוד קציני בטיחות מקצועיים בתעבורה   טל: 03-6390149   פקס: 03-6872214
 
לייבסיטי - בניית אתרים