תאריך:_____________________
בדיקה טכנית/בטיחות חודשית לרכב משא
מ- 10 טון/אוטובוס/הובלת חומ"ס
ת"ת 585 (א) (2) – אישור קצין בטיחות בתעבורה יינתן עפ"י אישור התקינות בטופס זה
1. פרטי הרכב
|
מספר רישוי
|
סוג הרכב
|
קריאת מונה
|
תאריך בדיקה
|
|
|
|
|
|
2. נושאים לבדיקה (*) סמן X במקום המתאים
|
מס"ד
|
המערכת/חלק הנבדק (סמן בעיגול את החלק הלקוי או הטעון תיקון)
|
תקין (*)
|
לא תקין (*)
|
הערות לתיקון הנדרש
|
|
1.
|
בלמים - נזילות, דליפת אויר, מרווח דוושה, מפלס נוזל בלמים, בלם יד ומאיט מנוע
|
|
|
|
|
2.
|
היגוי - חופש, שחיקת צמיגים ולחצי אויר
|
|
|
|
|
3.
|
קירור - מאוורר, נזילות זרנוקים ורצועות
|
|
|
|
|
4.
|
שמנים - נזילות מנוע, גיר, סרנים והגה
|
|
|
|
|
5.
|
דלק - נזילות מסנן דלק ואויר
|
|
|
|
|
6.
|
הצתה - הנעה ובדיקה בסל"ד משתנה
|
|
|
|
|
7.
|
מצבר - מפלס נוזל, ניקיון קטבים ועוצמה
|
|
|
|
|
8.
|
מתזים, מגבים, אורות הרכב ומראות
|
|
|
|
|
9.
|
רישיונות ותוויות רישוי ומשקולות
|
|
|
|
|
10.
|
נסיעת מבחן - היגוי, בלימה, ומחוונים
|
|
|
|
3. אישור תקינות של קצין בטיחות בתעבורה/מוסך/מכון רישוי (מחק את המיותר):
_________________ _________________ __________________ ___________
(שם פרטי ומשפחה) (תפקיד) (חתימה וחותמת) (תאריך)
הערה: בכל תיקון יש לקבל ולצרף אישור קצין בטיחות בתעבורה/ממ"ח רכב/נאמן בטיחות בתעבורה.
4. הצהרת נהג
אני הח"מ מאשר שבדקתי תקינות והימצאות כלי נהג החייבים עפ"י החוק ברכב זה.
_________________ _________________ __________________ ___________
