בתוקף סמכותי עפ"י תקנה 585 (א) (2) לתקנות התעבורה, אני הח"מ קצין בטיחות בתעבורה בחברת ......
מאשר בזה שנערכה בדיקה ע"י קצין בטיחות בתעבורה/ מוסך מורשה/מכון רישוי (*) _______________
לרכב מספר ________________ מסוג __________________ והרכב נמצא תקין.
הבדיקה בוצעה בתאריך _____________ מד אוץ _____________.
תוקף האישור ל- 30 יום
תוקפו של אישור זה לאוטובוס + זעיר ציבורי ופרטי
על הנהג/האחראי להודיע מיידית לקצין בטיחות בתעבורה על כל תקלה או ליקוי אשר יתגלה ברכב
הבדיקה הבאה תבוצע בתאריך ___________
(*) נא למחוק את המיותר
